| 幼儿个人简况 |
| 幼儿姓名 |
＊＊（请准确填写您的姓名，该姓名要与户口本上的名字相同） |
| 出生日期 |
年
月
日＊＊（请您准确填写出生日期，该日期要与户口本上的出生日期相同） |
| 性 别 |
男
女 ** |
| 民族 |
** |
| 所要报名年级 |
＊＊（请正确选择该信息以便我们为您分配班级） |
选择入网的地区 |
郑州
南阳
濮阳 ＊＊ |
| 特长 |
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| 有何过敏史 |
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| 家庭情况：幼儿主要监护人 |
| 姓名 |
＊＊ |
| 与幼儿关系 |
＊＊ |
| 职业 |
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| 单位或家庭详细地址 |
＊＊（请您详细填写该地址以便我们及时与您保持联系）
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| 邮编 |
＊＊（以便我们准确地为您邮寄重要的信件） |
| 联系电话 |
＊＊（请填写电话号码以便我们及时与您联系）
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| 手机 |
（请填写手机号码以便我们及时便捷的与您联系）
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| 传真 |
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| E-mail |
(请填写您的E-mail，我们会在幼儿报名成功后发E-mail进行通知） |
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